Per oltre un secolo il mondo scientifico ha considerato l’utero un organo sterile, privo di batteri o altri microrganismi, se non nel malaugurato caso in cui venga colpito da un’infezione. Questo dogma così radicato, tuttavia, è stato recentemente smantellato da una scoperta rivoluzionaria: all’interno della cavità uterina, in condizioni normali e fisiologiche, risiede una complessa comunità microbica che è stata denominata microbiota endometriale (l’endometrio è lo strato di tessuto che riveste la parete interna dell’utero). Questa rivelazione rappresenta una nuova frontiera per la comprensione della salute e della fertilità della donna.
In questo articolo faremo un viaggio alla scoperta di questo ecosistema segreto. Partiremo dal percorso scientifico che ha permesso di identificarlo, analizzeremo le sue caratteristiche ed esploreremo la sua influenza sulle patologie ginecologiche e sul concepimento. Infine, metteremo in luce il ruolo di un protagonista silenzioso ma fondamentale in questo delicato equilibrio: un batterio chiamato Lactobacillus crispatus.
La Scoperta del Microbiota Endometriale
L’utero è fisicamente separato dalla vagina da un “tappo” di muco che chiude la cervice (o collo dell’utero), e che si riteneva impedisse completamente la risalita dei batteri vaginali verso le vie riproduttive superiori, proteggendole dalle infezioni. Per questo motivo i medici hanno a lungo pensato che in condizioni normali l’utero fosse un ambiente sterile, e che la presenza di batteri nella cavità uterina si verificasse solo in condizioni patologiche come l’endometrite o, in gravidanza, la corioamnionite. È vero che fin dagli anni ’60 alcuni studi avevano riscontrato la presenza di batteri nell’utero di donne sane, ma questi risultati venivano attribuiti per lo più a contaminazione dovuta al fatto che, spesso, i campioni venivano prelevati per via vaginale.
La rivoluzione è arrivata con l’avvento delle nuove tecniche di indagine microbiologica basate non più sulla coltura, ma sull’analisi del DNA.
APPROFONDIAMO
Nelle analisi microbiologiche colturali il campione viene seminato su “terreni di coltura” che amplificano la crescita dei batteri. Una volta che questi si sono moltiplicati ci sono poi vari modi per identificarli: caratteristiche macroscopiche della colonia, osservazione al microscopio, test biochimici di diverso tipo, eccetera.
Il problema è che batteri diversi necessitano di terreni diversi e specifici per proliferare, quindi occorre avere già in partenza un’idea di quali batteri andare a cercare. Ancora peggio, si stima che il 99% di tutti i batteri esistenti siano al momento non coltivabili: cioè non riusciamo a farli riprodurre in laboratorio.
Le tecniche basate sull’analisi genetica, al contrario, non necessitano che i batteri si moltiplichino: viene prelevato e studiato (in vari modi) il DNA batterico già presente nel campione. Questo permette di superare i limiti delle tecniche colturali e di rilevare anche batteri non coltivabili.
Due studi pionieristici hanno segnato la svolta definitiva. Nel primo, presentato nel 2012, sono state coinvolte donne sottoposte a isterectomia per condizioni benigne; i campioni sono stati prelevati direttamente dall’utero dopo la sua asportazione, eliminando il rischio di contaminazione vaginale. Gli autori hanno indagato la presenza di materiale genetico di alcuni batteri che tipicamente popolano la vagina: e hanno scoperto che nel 95% dei casi l’utero era effettivamente colonizzato da piccole quantità di questi batteri, più frequentemente Lactobacillus iners, Prevotella e Lactobacillus crispatus. Sorprendentemente, la loro presenza non era associata ad alcun segno di infiammazione, il che ha rappresentato la prima prova solida che una colonizzazione batterica uterina a bassi livelli è una condizione fisiologica e non patologica.
Il secondo studio, pubblicato nel 2016, fornisce informazioni molto più complete sul microbiota endometriale, in quanto gli autori non si sono limitati a cercare alcuni microrganismi predeterminati ma hanno analizzato tutto il DNA batterico presente nell’utero. Ne emerge il quadro di una comunità microbica complessa e solo in parte sovrapponibile a quella vaginale.
Gli studi successivi in effetti hanno chiarito alcune importanti differenze tra il microbiota endometriale e quello vaginale. Anzitutto l’utero ospita molti meno batteri (da 100 a 10.000 volte meno) rispetto alla vagina; e questo è il motivo principale per cui è stato così difficile accorgersi della loro presenza. Inoltre, mentre il microbiota vaginale in condizioni di eubiosi è composto per la gran parte da un’unica specie lattobacillare (può trattarsi di L. crispatus, L. iners o altro, a seconda delle persone), la composizione del microbiota endometriale è più varia, ossia caratterizzata da una maggiore biodiversità.
Ma in che modo i batteri riescono a raggiungere un organo interno come l’utero? Certamente la risalita dalla vagina gioca un ruolo, ma è diventato chiaro che non è l’unico meccanismo. Il microbiota endometriale condivide con quello vaginale solo circa un terzo delle specie: i restanti due terzi dei batteri arrivano (così ritengono gli scienziati) dalla bocca e dall’intestino, probabilmente attraverso la circolazione sanguigna.
Microbiota Endometriale, Salute e Fertilità
L’equilibrio (eubiosi) del microbiota endometriale, e la sua alterazione (disbiosi), stanno emergendo come fattori importanti nel determinare il rischio e la progressione di diverse patologie ginecologiche, nonché il buon esito del concepimento. Un ambiente microbico alterato può infatti promuovere un’infiammazione cronica che funge da terreno fertile per lo sviluppo di malattie e ostacola la gravidanza.
Ecco cosa sappiamo in proposito.
Cancro dell’Endometrio
Questa patologia tumorale appare associata a una disbiosi endometriale caratterizzata da una riduzione della diversità microbica e dall’aumento di alcuni batteri specifici, come Porphyromonas e Prevotella. Al contrario, i lattobacilli sembrano svolgere un ruolo protettivo.
Endometriosi
Anche l’endometriosi è stata correlata alla presenza di specifici batteri. Uno studio di grande impatto pubblicato nel 2023 ha rilevato la presenza di Fusobacterium nell’endometrio del 64% delle pazienti con endometriosi contro il 7% delle donne sane, chiarendo anche (grazie ad esperimenti sui topi) che Fusobacterium può aggravare la patologia, mentre un trattamento antibiotico mirato può migliorarla. Si delinea quindi per la prima volta l’ipotesi che l’endometriosi possa avere una causa batterica.
Endometrite Cronica
In questa infiammazione dell’utero il legame con il microbiota è ancora più chiaro. L’endometrite cronica è notoriamente associata a infezioni batteriche sostenute da patogeni come Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Gardnerella e Mycoplasma, e si accompagna quasi sempre a una drastica carenza di lattobacilli.
Fertilità
L’inizio di una gravidanza è un evento complesso dal punto di vista immunologico. Richiede una prima fase di infiammazione controllata che consente l’impianto dell’embrione sulla parete dell’utero, seguita da una fase in cui l’infiammazione viene soppressa in modo che il sistema immunitario materno non attacchi l’embrione, rigettandolo. Gli scienziati stanno comprendendo che il microbiota endometriale gioca un ruolo importante in questa delicata regolazione immunitaria.
Un microbiota in eubiosi, dominato da lattobacilli e altri commensali benefici come Bacteroides fragilis, supporta attivamente questo processo. Questi batteri influenzano la risposta immunitaria guidandola nella direzione ideale all’accoglimento dell’embrione. Al contrario un microbiota in disbiosi, con una maggiore presenza di patogeni come Prevotella, Gardnerella o Atopobium, può innescare un’infiammazione eccessiva e persistente, che ostacola l’impianto e può condurre a infertilità o aborto spontaneo.
Sebbene i risultati non siano unanimi, la maggior parte degli studi converge su un punto chiave: un microbiota endometriale dominato da lattobacilli sembra massimizzare le probabilità di gravidanza, mentre un profilo non dominato da lattobacilli ha un impatto negativo. Nello specifico, gli aborti ricorrenti sono stati collegati a una flora più povera di L. crispatus e più ricca di Gardnerella e/o Proteobacteria.
Protagonista Silenzioso: Il Ruolo di Lactobacillus crispatus
Come abbiamo visto, i lattobacilli hanno un ruolo positivo nel microbiota endometriale, Ma i lattobacilli non sono tutti uguali: una specie in particolare, Lactobacillus crispatus, mostra proprietà uniche che la rendono particolarmente preziosa per la donna.
Innanzitutto possiede una superiore capacità di contrastare i patogeni. Analizzando quasi 7.800 campioni endometriali, uno studio recentissimo ha rivelato dati inequivocabili:
- Solo il 12% dei campioni con L. crispatus conteneva agenti patogeni.
- Questa percentuale raddoppiava (24%) in presenza di L. jensenii, saliva al 29% con L. iners, e addirittura al 46% con L. gasseri.
Oltre a questa funzione protettiva, L. crispatus svolge un ruolo sorprendente e unico nel supportare la fertilità. Nel 2021 i ricercatori hanno scoperto che questo lattobacillo promuove attivamente l’impianto dell’embrione. Lo fa stimolando l’utero a produrre alcuni enzimi (le metalloproteinasi della matrice) necessari affinché le cellule che daranno vita alla placenta riescano a “invadere” l’endometrio: un passo fondamentale per il buon esito della gravidanza.
Modulare il Microbiota Endometriale, la Prossima Frontiera della Salute Femminile
La scoperta del microbiota endometriale e della sua influenza sulla fisiologia femminile apre la strada a nuove possibilità terapeutiche. Sebbene la ricerca sia ancora agli inizi, la modulazione del microbiota endometriale si profila come una promettente strategia per la prevenzione e il trattamento di condizioni come il cancro dell’endometrio, l’endometriosi, l’infertilità e l’aborto ricorrente. I centri di procreazione assistita, infatti, hanno già iniziato a valutare il profilo microbico delle pazienti e a proporre l’uso di probiotici mirati per ottimizzarlo.
L’approccio del futuro dovrà quindi essere olistico. Poiché il microbiota endometriale ha origine da diversi organi – vagina, intestino, cavità orale – la strategia più efficace non potrà che essere quella di agire su tutti questi siti corporei. Con probiotici mirati, tra cui l’importantissimo Lactobacillus crispatus, e naturalmente per uso orale. È in questo modo che si avranno le migliori probabilità di condizionare positivamente anche il microbiota endometriale.
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